Rahim Sarkması

Rahim Sarkması diğer adıyla pelvik organ prolapsusu (POP) vajinal duvarların komşuluğundaki mesane, rahim, kalın barsak yapılarının vajen duvarından fıtıklaşmasıdır. Bu durum hastanın günlük aktivitesini ve bazen cinsel fonksiyonunu etkileyebilecek düzeye çıkabilen sık karşılaştığımız bir sağlık problemidir. Bir kadında rahim duvarında sarkıklık olması beden imajını ve cinselliğini olumsuz etkileyerek bu şekilde yaşamak zorunda kalır.

Rahim sarkmasının sıklığı nedir?

Genelde 30 yaş üzeri ve doğum yapan kadınlarda %50 belli derecelerde rahim sarkması görülür fakat bunların ancak %20 si şikâyete sebep olur. Genç hastaların ise %3 ünde belirti veren sarkma görülebilir. Tüm yaş grupları incelendiğinde kadınların %10 unda çeşitli şikayetlere sebep olan rahim sarkması görülür.

Rahim sarkması çeşitleri nelerdir?

• Sistosel: Vajen ön duvarından mesanenin fıtıklaşmasıdır.
• Rektosel: Vajen arka duvarından rektumun fıtıklaşması
• Enterosel: Vajina duvarından geçerek barsak fıtıklaşması Rahim sarkması: vajinanın tepe bölümünden rahmin aşağı doğru fıtıklaşması durumudur. Rahim ameliyatı olmuş rahmi alınmış hastalarda vajenin tepe noktası aşağıya sarkabilir. Bu sarkma kızlık zarı seviyesi veya tamamen vajenin dışına kadar olabilir.
• Rahim prosidensiya: Vajenin ön, arka, tepe noktasının hepsinden fıtıklaşma olmasıdır.

Pelvik destek anatomisi nedir?

Kadınlarda pelvik organların desteğini kemik pelvis, pelvik taban kasları ve bağ dokusu arasındaki etkileşim sağlar. Pelvik taban kasları pubococcigeus, puborektalis ileococcigeus kaslarından oluşan levotor ani kas komplexidir. Pelvik organların esas destekleyicisini oluşturur. Bunun dışında bağlar, fasia organların doğru pozisyonda stabil kalmasını sağlar.

Pelvik organ desteği 3 seviyede incelenir

1. Seviye rahim ve vajinanın üst kısmı kardinal ve uterosakral bağlarla sakrum ve kemik pelvis yan duvarlarına tutunmuştur. Bu seviyedeki destek kaybı rahim sarkmasına sebep olur.
2. Seviye levator ani kası ve fasya dediğimiz zar vajina uzunluğu boyunca destek görevi görür. Bu desteğin kaybı sistosel oluşumuna neden olur.
3. Seviye vajenin dış üçte birini destekleyen pelvik kaslar perineal membran alt vajen bölümünü destekler. Öndeki destek kaybı üretral hipermobiliteye arkadaki kayıp rektosele sebep olur.

Rahim sarkması sebepleri nelerdir?

Pelvik organ prolapsusu veya rahim sarkmasında risk faktörleri doğum, ilerleyen yaş ve obezite kabul edilir. Gebelik olması ve artan doğum sayısı rahim sarkması veya pelvik organ prolapsus riskini artırır. Rahim sarkmasının %75 sebebi gebelik ve doğumdur. Doğum şeklide prolapsus riskini belirler. Normal doğum sezaryen ile doğuma göre daha yüksek riske sebep olur.

İlerleyen yaşla birlikte rahim sarkması oranında artış izlenir. Burda etken olan yaşla birlikte pelvik organları tutan bağlarda gevşeme, elastikiyet kaybı, kaslarda zayıflama etkendir. Obezite özellikle BMI 25 üzerinde olan hastalarda 2 kat risk artar. Kilo kaybı ile sarkmanın gerilemesi bazı çalışmalarda gösterilmiştir.

Histerektomi ameliyatı yani rahmin alınması sonrasında vajenin tepe noktasının fıtıklaşması görülebilir. Fakat burda hastanın yaşı ve uygulanan cerrahi yöntem önemlidir. Irk ve etnik köken ele alındığında afrikalı Amerikalı kadınlara göre beyaz kadınlarda 5 kat daha fatla görülür.

Karın içi basıncını artıran kronik kabızlık, kronik öksürük, ağır kaldırma… gibi durumlar rahim sarkması riskini artırır. Aile öyküsü olması 2,5 kat riski artırır. Bağ dokusu hastalıkları (ehlers danlos sendromu) veya doğuştan gelen bazı anomalilerde (mesane ekstrofisi) sarkmaya neden olabilir.

Rahim sarkması nasıl önlenebilir?

Rahim sarkmasını önlemeye yönelik pek çok araştırma yapılmıştır. Fakat çok etkili yöntem bulunmamıştır. Bunun yanında risk faktörlerine sahip iseniz ona yönelik önlemler alınabilir.

İri bebek, zor doğum süreci riski artırdığı için belki erken dönem sezaryen kararı alınabilir. Bunun dışında gebelik sırasında ve doğum sonrasında kegel egzersizi yaparak pelvik kasları güçlendirmek rahim sarkması riskini azaltabileceği gibi hafif vakalarda düzelmede sağlar.

Obezite mevcut ise kilo vermek sonrasında gelişebilecek rahim sarkma riskini azaltır. Sağlıklı beslenmek ve pelvik kasları güçlendirecek egzersizler yapmak faydalı olur.

Karın içi basıncı artıran kronik kabızlık ve kronik öksürük, astım gibi rahatsızlıklar varsa tedavi edilmeli. Ağır kaldırma gibi işlerde çalışılıyorsa bu işte düzenleme yapılmalı. Sigara gibi kronik öksürüğe sebep olan rahatsızlık varsa bunu bırakmak gerekir. Menopoz döneminde lokal öztrojen kullanmak vajinal bağ dokusunu güçlendirecektir.

Rahim sarkmasının belirtileri nelerdir? Hangi şikayetlere sebep olur?

Rahim sarkması olan hastalar vajinada dolgunluk hissi, basınç hissinden şikâyet edebilir. Cinsel birleşmede sorun yaşayabilir. Fıtıklaşan organla ilgili mesane barsak gibi yapılarla ilgili idrar kaçırma, dışkılamada sıkıntı tarifleyebilir.

Belirtilerin şiddeti sarkmanın derecesi ile ilgili değildir. Belirtiler genelde hastanın pozisyonuna bağlı değişir. Sırt üstü pozisyonda sarkma şikayetleri daha az, sabah kalkınca ve gün içinde ilerleyen saatlerle şikayetler giderek artar.

Rahim sarkması olan kadınlarda çoğunlukla belirti yoktur. Bu grup hastalarda tedavi endikasyonu yoktur. Vajinal bölgede şişkinlik, basınç hissi, vajina dışına bir şey çıkıyor hissi, vajinadan ses gelmesi gibi şikayetler olabilir. Fakat bazen sarkma derecesi fazla olmasına rağmen belirtiler olmayabilir. Vajinal sarkmanın varlığını ve derecesini belirlemek için pelvik muayene şarttır. Semptomların ortaya çıkışı için eşik bölge kızlık zarı seviyesidir. Kızlık zarı seviyesinin altına indiğinde hastada görüntüden rahatsız olma, vajinal dolgunluk, şişlik şikâyeti artar. Fıtıklaşmanın vajinanın dışına çıkması kronik akıntıya, bu bölgede ülser oluşmasına ve kanamaya sebep olabilir.

Vajinanın ön duvarındaki destek kaybı mesane sarkmasına, üriner mobilite artışına sebep olur. Hastalar genelde doktora öksürüp, hapşırma ile veya merdiven inip çıkma ile olan idrar kaçırma şikâyeti ile başvurur. Hastalarda sarkmanın şiddeti arttıkça idrar kaçırma şikayetinde düzelme fakat idrar yapmada zorlanma mevcuttur. Mesane sarkmasının artışı idrar akışının yavaşlamasına neden olur. Mesane sarkma derecesi ne olursa olsun idrar yapımında zorlanma kronik olarak idrar yollarında basınç artışına neden olacaktır. Bunun sonucu hidronefroz daha ileri vakalarda böbrek yetmezliği görülebilir.

Bazı kadınlarda cinsel birleşme sırasında idrar, gaz veya gayta kaçırma görülebilir. Rahim sarkmasında bağırsakla ilgili en sık görülen şikâyet kabızlıktır. Hastaların bazıları dışkılamak için parmak yardımına ihtiyaç duyar. Bunun dışında acil dışkılama ihtiyacı, gayta kaçırma, tam boşaltamama gibi belirtilerde görülebilir.

Rahim sarkmasının cinsel fonksiyon üzerinde de bazı olumsuz etkileri vardır. Cinsel birleşmede ağrı buna bağlı cinsel isteksizlik, orgazm olamama gibi problemlere sebep olabilir. Cinsel ilişki sırasında idrar ve gayta kaçırmakta ilişkiden uzaklaşmaya sebep olabilir.

Rahim sarkması tanısı nasıl konulur?

Rahim sarkması (POP) tanısı pelvik muayene ile konulur. Tedavi sadece şikayetleri olan hastalara yapılır. Hastanın öyküsü rahim sarkması ve bununla ilişkili belirtileri ortaya koymak için ayrıntılı yapılmalıdır.

Rahim sarkmasında tedavi nasıl olmalıdır?

Hastanın rahim sarkmasına bağlı idrar, bağırsak, cinsel işlev veya sarkmanın kendisine bağlı fiziksel şikayeti varsa tedavi edilmelidir. Böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olan hidronefroz bulguları varsa tedavi endikasyonu vardır.

Tedavi hastanın şikayetine, şikayetinin yaşam kalitesini ne şekilde etkilediğine göre her hasta için bireyselleştirilmeli. Hastanın hedefleri belirlenmelidir. Hastanın memnuniyeti ameliyat öncesi belirlenen hedeflere ne kadar ulaşıldığı ile ilgilidir. Rahim sarkması ve gebelik isteği olan hastalar da cerrahi ilk tercih olmaz. Beklemek ve takip yapılması doğum sonrasına cerrahi bırakılması uygundur. Rahim sarkması (POP) olan hastalarda beklemek, medikal tedavi veya cerrahi tedavi bir seçenektir.

Tedavi seçimi hastanın tercihi, tedaviye uyumu, cerrahiden beklentisine göre planlanır. Hastaya tüm seçenekler ve sonuçları ayrıntılı anlatılmalı ve karar vermesi sağlanmalıdır. Tedavi evre 3 ve evre 4 rahim sarkması olan hastalar belirti ve şikâyeti olmasa da yapılmalıdır. Pelvik organ prolapsus tedavi seçeneğinde hastanın yaş, prolapsus seviyesi, ameliyat öncesi ağrı derecesi ve önce geçirdiği sarkma ile ilgili cerrahi işlem önemlidir. Konservatif tedavi dediğimiz cerrahi yapılmadan uygulanan tedaviler hastalar için ilk seçenek olmalıdır.

Rahim sarkmasında uygulanan konservatif tedaviler nelerdir?

Vajinal Halka:

Cerrahi olmayan tedavide ilk seçenek vajinal halkadır. Vajinal halka değişik şekil ve boyutta olabilir. Rahim ağzına yerleştirilen bu halka düzenli çıkarılıp temizlendikten sonra tekrar yerleştirilmelidir. Pesser de denilen vajinal halkalar rahim sarkması olan ameliyat yapılamayacak ileri yaştaki hastalarda tercih edilir.

Pelvik Taban Kas Egzersizleri:

Rahim sarkması olan başlangıç düzeyindeki hastalarda etkili görülmüştür. Pelvik taban egzersizi (kegel egzersizi) özellikle rahim sarkmasından korunmada önemlidir. Gebelikte, doğum sonrası pelvik taban kaslarına rehabilitasyon uygulanarak hafif düzeyde ki sarkma düzeltilebilir veya rahim sarkması önlenebilir.

Östrojen Tedavisi:

Şikâyeti olan rahim sarkması hastalarında östrojen kullanımı cerrahi oranını azaltır. Fakat sarkma şikâyeti çok fazla olan hastalarda tek başına östrojen tedavisi önerilmez.